Laporan Lab

Registrasi Antigen

Nama Lengkap

Email

No. Telp/HP

Kewarganegaraan

NIK

Nomor Paspor (wajib utk bepergian ke luar negeri)

Tanggal Lahir

Umur

Jenis Kelamin

Alamat Domisili (alamat sekarang)

Provinsi Domisili

Kabupaten Domisili

Kecamatan Domisili

Kelurahan

RT & RW Domisili

Alamat sesuai dengan KTP

Tanggal & Jam untuk Tes

Keperluan Tes

Riwayat sebelum tes

Unggah KTP/Passport